<form>
<label for="name">Ім'я: <span class="req">*</span></label>
<input name="name" type="text" required />
<label for="birth">Дата народження:</label>
<input name="birth" type="date" />
<label for="origin">Як ви дізналися про нас? <span class="req">*</span></label>
<select name="origin" required>
<option>Google</option>
<option>Facebook</option>
<option value="Advertisement">Реклама</option>
</select>
<p><span class="req">*</span> - Обов'язкове поле</p>
</form>