<form>
    <label for="name">Ім'я: <span class="req">*</span></label>
    <input name="name" type="text" required />
    <label for="birth">Дата народження:</label>
    <input name="birth" type="date" />
    <label for="origin">Як ви дізналися про нас? <span class="req">*</span></label>
    <select name="origin" required>
        <option>Google</option>
        <option>Facebook</option>
        <option value="Advertisement">Реклама</option>
    </select>
    <p><span class="req">*</span> - Обов'язкове поле</p>
</form>