<form>
<p>Як ви про нас дізналися?</p>
<label><input name="origin" type="radio" value="google" checked /> Google</label>
<label><input name="origin" type="radio" value="facebook" /> Facebook</label>
<p>Будь ласка, погодьтеся з нашими правилами:</p>
<label><input name="newsletter" type="checkbox" checked /> Я хочу підписатися на персоналізовану розсилку.</label>
<label><input name="privacy" type="checkbox" /> Я прочитав (прочитала) і погоджуюся з Політикою приватності.</label>
<input type="submit" value="Подати форму" />
</form>